吳正友醫師/編撰
乳癌術後放射治療能把局部復發率壓下來，也確實延長存活。麻煩的是，左側乳房的正後方就是心臟。2013 年《新英格蘭醫學期刊》Darby 團隊分析瑞典與丹麥 2,168 名放療後的乳癌婦女，主要冠狀動脈事件的發生率隨全心平均劑量呈線性上升，每多 1 葛雷（Gy）就多 7.4%，而且看不到安全下限；風險在治療後五年內就開始浮現，一路延續到第三個十年[1]。這份研究從此把「全心平均劑量」推上心臟保護的核心指標。只是那批病人治療於 1958 到 2001 年間，用的是當年的技術。今天的定位電腦斷層、三維順形與強度調控，加上深吸氣閉氣，已經把多數左側乳癌病人的全心平均劑量壓到只剩個位數，甚至一、兩葛雷。劑量降下來，新問題跟著浮現：在這麼低的劑量區間，全心平均劑量還測得準嗎？
圖一｜兩種心臟劑量指標的預測能力比較。
今年 7 月 2 日發表於《JAMA Oncology》的一份研究給了不同答案。Quirk 與 Atkins 等人回顧加拿大一家醫學中心 2008 至 2018 年間接受三維順形或強度調控放療的 4,908 名乳癌病人，以其中 2,223 名左側乳癌者為主要分析對象，中位追蹤 10.8 年，十年重大心臟不良事件累積發生率 5.0%。左前降支是供應心臟前壁的主要血管，走在心臟表面最靠近左胸壁的位置，也是放療時最容易吃到高劑量的一段。關鍵就在兩個指標的比較：LAD 最高劑量的一致性指數 0.58，全心平均劑量只有 0.53；LAD 最高劑量達到或超過 12 Gy（EQD2）的病人事件風險上升（次分布風險比 1.81，95% 信賴區間 1.04–3.16，P = .04），全心平均劑量則與事件毫無關聯（P = .99）[2]。同一年《Frontiers in Oncology》分析 1,091 名接受大分次全乳放療的病人，也沒看到全心平均劑量的獨立影響，主導因素反而是冠狀動脈鈣化程度與年齡[3]。兩份研究指向同一個方向，但都是回溯性單中心資料，0.58 的一致性指數只算中等，信賴區間和 0.53 有重疊，12 Gy 也還沒有被任何指引寫成正式劑量限制。
對病人而言，第一件事是別把這個結果讀成「放療很危險」。十年 5% 的絕對風險並不高，放療換來的復發控制與存活效益遠大於此，為了擔心心臟而拒絕或拖延該做的放療，是划不來的交換。真正能做的，是在擬定治療計畫的階段多問一句。台灣多家醫學中心已常規提供深吸氣閉氣（DIBH）技術，讓病人吸飽氣把胸壁撐開、心臟自然退離照射範圍，高雄榮總還做了醫病共享決策輔助表讓病人比較[4]。健保的部分，基本的定位與直線加速器放射治療有給付，影像導航（IGRT／CBCT）則屬自費，約三到六萬元，好處是能即時監控呼吸動作、再壓低一點心臟曝露；質子治療是十到六十萬元的自費療程[5]。看診時值得直接問醫師兩個問題：我的全心平均劑量和左前降支劑量各是多少？我適合做 DIBH 嗎？放射線終究只是心血管風險的其中一環，血壓、血脂、血糖與吸菸同樣要一起管，尤其原本就有三高或心臟病史的人，絕對風險的增幅本來就比別人大[6]。
圖二｜深吸氣閉氣（DIBH）如何讓心臟退離照射範圍。
參考資料
1. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. (2013). New England Journal of Medicine, 368(11), 987–998. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer.
2. Quirk S, Atkins KM, Logie N, et al. (2026). JAMA Oncology, 12(9), 931–939. Cardiac risk after heart-sparing breast radiotherapy.
3. Belardo A, Fodor A, Fois M, et al. (2026). Frontiers in Oncology, 16, 1893940. Evidence of different predictors for different types of cardiotoxicities after hypo-fractionated whole breast radiotherapy.
4. 高雄榮民總醫院（2024）。乳癌術後放射治療，我是否要選擇深吸氣閉氣（DIBH）放射治療技術？醫病共享決策輔助表，2024 年 4 月 22 日。
5. 癌症問康健（2023）。自費做放射線治療比較有效？專家：定位、照射部位、劑量精準升級，4 原則評估。康健雜誌，2023 年 4 月 6 日。
6. Mędrek S, Rolek K, Homotnik J, Szmit S. (2026). Frontiers in Pharmacology, 16, 1742769. Cardioprotection for radiation-induced heart disease in breast cancer patients.
執行編輯／許媛婷